Prontuário psicológico: o que a Resolução CFP 01/2009 exige

A Resolução CFP 01/2009 torna obrigatório o registro documental de todo serviço psicológico e diz o que ele deve conter: identificação, avaliação de demanda e objetivos, evolução do trabalho e procedimentos adotados, encaminhamento ou encerramento, documentos de avaliação e cópias do que foi entregue. A guarda é de no mínimo 5 anos, em sigilo, em papel ou informatizado.

O que é o registro documental, e quando ele vira prontuário?

A resolução fala em "registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos". É o conjunto de informações que descreve, de forma sucinta, o trabalho prestado, a sua evolução e os procedimentos técnico-científicos adotados (art. 1º, § 1º). Tem caráter sigiloso, pode ser mantido em papel ou informatizado, e precisa ficar permanentemente atualizado e organizado pela psicóloga ou pelo psicólogo que acompanha o caso (§ 2º).

O prontuário psicológico é a forma preferencial desse registro. O art. 1º só admite outra forma quando houver razão para restringir o compartilhamento das informações com quem é atendido. Quando o registro é feito como prontuário, valem as regras do capítulo II (art. 5º), entre elas o acesso integral do paciente ao que foi registrado sobre ele. Na prática do consultório, portanto, o que se mantém é um prontuário por paciente.

O que deve constar no registro, item por item?

O art. 2º lista o que os documentos agrupados no registro devem contemplar. A tabela abaixo traz os incisos como estão na resolução e onde cada um fica no Mental Planner, que organiza os mesmos pontos em seis itens no painel "Prontuário (CFP 01/2009)" de cada paciente.

Quando o registro é mantido como prontuário, o art. 5º, inciso I, manda registrar nele as informações dos incisos I a V. Os documentos escritos em si (declaração, atestado, relatório, laudo e parecer) têm estrutura própria, definida pela Resolução CFP 06/2019.

Por quanto tempo guardar, e quem responde pela guarda?

O art. 4º atribui a guarda à psicóloga ou ao psicólogo e/ou à instituição em que o serviço ocorreu. O período mínimo é de 5 anos (§ 1º), e pode ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou quando o caso pedir guarda mais longa. O registro deve ficar em local que garanta sigilo e privacidade e permanecer à disposição dos Conselhos de Psicologia para orientação e fiscalização, servindo como meio de prova idônea em processos disciplinares e na defesa legal (§ 2º).

Em termos práticos: a contagem dos 5 anos só faz sentido a partir do último registro do paciente, e apagar o prontuário antes disso é um risco que a própria resolução descreve. O Mental Planner grava a data "guardar até" no encerramento do tratamento e bloqueia a exclusão definitiva do paciente antes dela.

O paciente pode ver o próprio prontuário?

Sim. O art. 5º, inciso II, garante ao usuário, ou ao seu representante legal, o acesso integral às informações que a psicóloga registrou no prontuário dele. Isso não significa que terceiros têm acesso: o sigilo continua valendo, e os documentos de avaliação psicológica ficam em pasta de acesso exclusivo do profissional (art. 2º, V).

Para atendimento em grupo não eventual, o inciso III do art. 5º exige, além do registro dos encontros, a documentação individual de cada participante. Um grupo terapêutico, portanto, não dispensa o prontuário de cada pessoa.

O prontuário pode ser eletrônico?

Pode. O art. 1º, § 1º, diz expressamente que o registro documental pode ser "em papel ou informatizado". O que a resolução exige não muda com o meio: conteúdo completo, atualização permanente, sigilo, privacidade e guarda por no mínimo 5 anos. Em meio eletrônico, isso se traduz em perguntas concretas para o sistema que você usa: quem consegue abrir cada registro, se a secretária ou a dona da clínica veem o conteúdo clínico, e o que acontece com os dados quando a conta é encerrada.

E em estágio ou em equipe multiprofissional?

Em serviços-escola e campos de estágio, o registro deve trazer a identificação e a assinatura do responsável técnico ou supervisor, além das do estagiário; o supervisor deve pedir ao estagiário o registro de todas as atividades e acontecimentos com os usuários (art. 3º). Em serviço multiprofissional, o registro é feito em prontuário único, e nele entram apenas as informações necessárias aos objetivos do trabalho (art. 6º).

Como o Mental Planner organiza isso no dia a dia?

Cada paciente tem um prontuário privado da psicóloga, com um painel que mostra os seis itens e o que ainda falta registrar. Nada é travado, com uma exceção: encerrar o tratamento exige o registro de encerramento, que também calcula a data de guarda. A secretária e a dona da clínica nunca veem registros, anotações ou anamnese. O diagnóstico, quando houver, é opcional e pode ser buscado na CID-11 e no DSM-5-TR.

O prontuário pela CFP 01/2009, a guarda por 5 anos e o diagnóstico estão no plano Gratuito, que custa R$ 0 por mês e não pede cartão. Os modelos de documentos pela CFP 06/2019 entram no plano Profissional. Veja a página do prontuário eletrônico, a lista completa em Funcionalidades e os planos e preços.